各種 照会様式

  以下の傷病は所定の診断書では、身体の状態について

  分かり難いために、別に次のような照会様式を用います。


  また、以下の認定事例はあくまで例示ですので

  以下に該当しないから、その障害等級にならないとか

  該当するから、必ずその障害等級になるものではありません。

化学物質過敏症の照会様式

 化学物質過敏症で、障害年金を請求する際に提出します。

化学物質過敏症の照会様式
化学物質過敏症の照会様式.pdf
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 【化学物質過敏症 1級 例示】

   障害の程度が、生活環境内の化学物質により、動けなくなる程

   筋肉痛や脱力感・易疲労感・嘔吐・下痢・呼吸困難・動悸

   視力低下・湿疹等の多様な症状が出現し、日常生活は全介助状態

 【化学物質過敏症 2級 例示】

   障害の程度が、血液・生化学検査では異常はないが

   動けなくなる程の頭痛・めまい・動悸・吐き気・倦怠感

   喉や眼の痛み等の症状が化学物質により容易に誘発・増悪し

   筋肉痛や脱力感・易疲労感・嘔吐・下痢・呼吸困難・動悸

   日常生活に著しい支障が生じ、就労は全く出来ない状態

 【化学物質過敏症 3級 例示】

   障害の程度が、洗剤・シャンプー・香水・芳香剤等

   日常にありふれた臭気でめまい・視覚異常・嘔吐・脱力

   集中力低下・うつ状態等の症状があり、週のうち数日

   自宅での安静が必要になるため、ほとんど外出できず

   労働に著しい制限を受けるか、又は労働に著しい制限を

   加えることを要するような障害状態

線維筋痛症の照会様式

 線維筋痛症で、障害年金を請求する際に提出します。

線維筋痛症の照会様式.pdf
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 【線維筋痛症 1級 例示】

   障害の程度が、全身の激しい痛みがひどく、食事・排泄など

   日常生活動作の全てにおいて介助が必要で、常時車椅子を使用。

   重症度分類試案で、ステージVの状態

 【線維筋痛症 2級 例示】

   障害の程度が、激しい痛みが持続し、日常生活動作のほとんどが

   一人で出来てもやや不自由、又は非常に不自由な場合で

   重症度分類試案で、ステージⅢの状態

 【線維筋痛症 3級 例示】

   障害の程度が、腰臀部・両側肩甲帯部・一下肢に激しい

   痛みが出現し、日常生活動作のほとんどが一人で出来ても

   やや不自由な場合で、重症度分類試案でステージⅡの状態

慢性疲労症候群の照会様式

 慢性疲労症候群で、障害年金を請求する際に提出します。

慢性疲労症候群の照会様式
慢性疲労症候群の照会様式.pdf
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 【慢性疲労症候群 1級 例示】

   障害の程度が、休職し治療に専念しても、高度の全身倦怠感

   易疲労感,軽微な労作でも著しく遷延化する疲労感・咽頭痛等の

   症状が強く継続し、終日臥床状態で、重症度分類はPS9相当

 【慢性疲労症候群 2級 例示】

   障害の程度が、治療を行っても、高度の全身倦怠感や微熱

   筋肉痛等の症状が継続し、日中の大半は横になっている事が多く

   重症度分類はPS8相当

 【慢性疲労症候群 3級 例示】

   障害の程度が、治療を行っても、激しい疲労感・脱力・微熱

   頚部リンパ節の腫大等の症状が継続し、軽作業は可能であるが

   週に数日は休息が必要であり、重症度分類はPS5相当

脳脊髄液減少症の診断書記載上の留意点

 脳脊髄液減少症(低髄液圧症候群)で、障害年金を請求する際に

 提出します。

脳脊髄液減少症の診断書記載上の留意点
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 【脳脊髄液減少症 1級 例示】

   障害の程度が、閉眼での起立・立位保持が不可能であり

   開眼での直線10m歩行が困難。また、全身の痛みがひどく

   心身共に疲弊し、日常生活動作が一人で全く出来ない

   又は一人で出来るが非常に不自由な状態で

   ほとんど介助を要する状態で、日中の大半を臥床している。

 【脳脊髄液減少症 2級 例示】

   障害の程度が、閉眼での起立・立位保持が不可能であり

   開眼での直線10m歩行が困難。また、頭痛・めまい、その他

   多様な症状のため、日常生活動作が一人で出来ても

   やや不自由、又は一人で出来るが非常に不自由な状態で

   外出も困難で労働能力がない状態

 【脳脊髄液減少症 3級 例示】

   障害の程度が、日常活動動作にそれほど支障はないが

   閉眼での起立・立位保持が不安定で開眼での直線10m歩行に

   支障があり、平衡機能に障害がみられる。また、頭痛・上背部痛等

   多様な症状のため、日常生活動作の大半が一人で出来ても

   やや不自由で、労働能力が大幅に低下している状態